Đặc điểm xuất huyết tiêu hóa trên ở người cao tuổi tại Bệnh viện Chợ Rẫy
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Nghiên cứu Y học
ĐẶC ĐIỂM XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN Ở NGƯỜI CAO TUỔI
TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Ngô Văn Thuyền*, Nguyễn Ngọc Hoành Mỹ Tiên**, Lê Thành Lý***.
TÓM TẮT
Mở đầu: Xuất huyết tiêu hóa trên (XHTHT) ở người cao tuổi (NCT) là một cấp cứu thường gặp, có nhiều
đặc điểm khác với người trẻ như: nhập viện muộn, triệu chứng không điển hình. Nguyên nhân xuất huyết phức
tạp, tỉ lệ ung thư dạ dày gia tăng theo tuổi. Có nhiều bệnh nội khoa kết hợp, bệnh thường nhập viện trong tình
trạng nặng có sốc giảm thể tích. Xuất huyết ở NCT thường khó tự cầm, hay tái phát, phải truyền nhiều máu.
Tuy có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, nhưng tỉ lệ tử vong do XHTHT hầu như không giảm qua
nhiều thập niên gần đây, tử vong ở bệnh nhân (BN) XHTHT phần lớn là do bệnh lý kết hợp(7).
Mục tiêu: Xác định các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của XHTHT ở NCT, các yếu tố liên quan đến
xuất huyết tái phát và tử vong tại khoa nội tiêu hóa bệnh viện Chợ Rẫy.
Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang, thực hiện trên 173 bệnh nhân là NCT
được chẩn đoán XHTHT tại khoa nội tiêu hóa bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 10 năm 2010 đến tháng 3 năm 2011.
Kết quả: Tuổi trung bình 72,06 với tỉ lệ nam/nữ là 1,54 lần. Bệnh nhân nhập viện với triệu chứng không
điển hình của XHTHT chiếm 16,2%, các triệu chứng như: đau bụng, mệt, chóng mặt, ngất, bụng báng, vàng da,
tiêu lỏng, hôn mê, ho ra máu…có 16,1% BN nhập viện muộn sau 36 giờ từ khi có triệu chứng ban đầu. Bệnh
nhân nhập viện trong tình trạng nặng (với Hb < 10 g/dl)(4,8) chiếm 75,1%. Tình trạng sốc lúc nhập viện 21 ca
chiếm 12,1%, tử vong 9 ca chiếm 48,6%, ngược lại các ca không sốc tử vong 14,47%, với p < 0,05. Tiền căn
XHTHT trước đây chiếm 25%, trong đó XH do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ) 15%, XH do loét dạ dày
tá tràng (DDTT) 10%. Tiền căn dùng thuốc kháng viêm giảm đau chiếm 56,1%. Bệnh nội khoa kết hợp chiếm
79,2%, trong đó nhiều nhất là các bệnh về tim mạch, tăng huyết áp, cơ xương khớp. Tỉ lệ tử vong gia tăng theo
số bệnh kết hợp. Trong 33 ca XHTHT đơn thuần thì chỉ có 3 ca tử vong (8,3%), ngược lại 27 ca có ≥ 3 bệnh kết
hợp thì tử vong 13 ca chiếm 48,1%, với P = 0,001. Nguyên nhân chính gây tử vong là do bệnh kết hợp chiếm
67,74%.
Kết luận: NCT XHTHT thường nhập viện muộn, trong tình trạng nặng có sốc kèm theo hoặc nhiều bệnh lý
nội khoa kết hợp. Tỉ lệ tử vong còn cao (17,9%), trong đó nguyên nhân chính gây tử vong chủ yếu do bệnh kết
hợp.
Từ khóa: Xuất huyết tiêu hóa trên, người cao tuổi.
Khoa Nội tổng hợp, BV Đa khoa Sa Đéc- Đồng Tháp, ** Khoa lão ĐHYD-TPHCM
*** khoa Nội tiêu hóa BV Chợ Rẫy TPHCM
37
Chuyên Đề Nội Khoa I
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Nghiên cứu Y học
ABSTRACT
CHARACTERICS OF UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING IN THE ELDERLY
AT THE CHO RAY HOSPITAL
Ngo Van Thuyen, Nguyen Ngoc Hoanh My Tien, LeThanh Ly
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 37- 42
Background: Upper gastrointestinal bleeding (UGIB) in the elderly is a common medical emergency. There
are many other characteristics with young people such as later hospitalized, atypical symptoms, causes
gastrointestinal bleeding due to stomach cancer increases with age, patients are often admitted to hospital in
condition is severe shock volume. Gastrointestinal bleeding in the elderly is difficult itseft held, or recurrent,
multiple blood transfusions. Although, there are many advances in diagnosic and treatment but mortality rates
from gastrointestinal bleeding almost no decline over recent decades, and mortality in patients with gastrointes
intestinal is largely due to diseases associated.
Objective: identify the clinical, of subclinical gastrointestinal bleeding in the elderly, the other factors related
to recurrent bleeding and motarlity in internal medicine digest deparment Cho Ray hospital.
Methods: prospective studies, cross-sectional descriptive, conducted on one hundred and seventy three
elderly patients was diagnosed with upper gastrointestinal bleeding, treatment in internal digestive department
Cho Ray hospital from october 2010 to march 2011.
Results: the mean age of the patients was 72.06 years with male/female ratio of 1.54 times. Hospitalized
patients with atypical symptoms of UGIB 16.2% such as: abdominal pain, fatigue, dizziness, syncope, ascites,
jaundices, diarrhea, inconscious, coughing blood… 16.1% hospitalizations late after 36 hours since the initial
symptoms. Patients hospitalizied in serious condition (with Hb < 10 g/dl) accounting for 75.1%. Status shock at
admission accounted for 12.1% (48.6% mortality), whereas no cases of shock motality 14.47% (p < 0.05). History
of UGIB accounted for 25%, including hemorrhagic rupture of esophageal varice account for 15%, due to
duodenal ulcer 10%. History of anti-inflammatory drugs accounted for 56.1%. Co-morbidity accounted for
79.2%. In which most cardiovascular diseases, hypertension, osteoarthritis. The motarlity rates increase with the
number of co-morbidity. In 33 cases of UGIB on alone, only 3 deaths (8.3%), while 27 cases more than three co-
morbidity the 13 death cases accouted for 48.1% (p = 0,001). The main causes of death was co-mobidity (67.74%).
Conclusion: UGIB in the elderly usually admitted later, in a state of shock with severe or multiple co-
mobidity associated.
Keywords: Upper gastrointestinal bleeding, the elderly.
chống kết tập tiểu cầu hay thuốc kháng đông
ĐẶT VẤN ĐỀ
trong một thời gian dài dẫn đến nhiều tác dụng
Xuất huyết tiêu hóa trên là một cấp cứu nội
phụ như XHTH do loét dạ dày tá tràng.
khoa thường gặp, có thể đe dọa mạng sống
Một số trường hợp XHTHT ở NCT nhập
bệnh nhân nếu không được chẩn đoán và điều
viện muộn do triệu chứng ban đầu không điển
trị kịp thời. XHTHT gia tăng theo tuổi, đa số các
hình như: mệt, ngất, thay đổi tri giác, đột
trường hợp đều có một hoặc nhiều bệnh kết hợp
quị...dẫn đến chẩn đoán và điều trị muộn và tỉ lệ
như: bệnh lý tim mạch, tăng huyết áp, xương
tử vong tăng cao.
khớp... đây là những bệnh làm cho tỉ lệ tử vong
Đây là bệnh lý có thể phòng ngừa và điều trị
ở bệnh nhân XHTHT tăng cao. Mặt khác, khi
được nếu chúng ta phát hiện sớm và chẩn đoán
mắc các bệnh lý này bệnh nhân thường dùng
kịp thời. Hiện nay, nước ta có nhiều công trình
các loại thuốc kháng viêm giảm đau, thuốc
nghiên cứu về XHTHT ở nhiều đối tượng như:
38
Chuyên Đề Nội Khoa I
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Nghiên cứu Y học
người lớn, trẻ em, phụ nữ mang thai. Nhưng ở
đối tượng NCT thì hầu như rất ít. Vì vậy chúng
tôi tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm xuất huyết
tiêu hóa trên ở người cao tuổi tại bệnh viện Chợ
Rẫy”.
nguyên nhân gây xuất huyết thì dựa vào kết quả
nội soi. Bệnh kết hợp gồm các bệnh nội khoa
như tim mạch, tăng huyết áp, bệnh xương khớp,
đái tháo đường…Nguyên nhân chính gây tử
vong khi tình trạng xuất huyết đã ổn mà bệnh
nhân tử vong thì xem như bệnh nhân tử vong
do bệnh kết hợp.
ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Đối tượng nghiên cứu
Xử lý số liệu
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Các số liệu được quản lý và xử lý bằng phần
mềm SPSS 16.0.
Tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán
xuất huyết tiêu hóa trên là NCT (≥ 60 tuổi) nhập
viện điều trị tại Khoa Nội Tiêu Hóa Bệnh Viện
Chợ Rẫy TP.HCM từ tháng 9/2010- tháng 3/2011.
KẾT QUẢ
Từ 1/10/2010 đến 31/3/2011 có 173 trường
hợp XHTH trên là NCT thỏa tiêu chuẩn chọn
bệnh được đưa vào nghiên cứu.
Tiêu chuẩn chẩn đoán XHTH trên
- Ói ra máu và hoặc có máu qua ống thông
dạ dày.
Tuổi trung bình: 72,06 ± 8,66, Tuổi nhỏ nhất:
60, Tuổi lớn nhất: 102.
- Nội soi đường tiêu hóa trên thấy có XHTH.
Phân bố giới tính: nam : nữ = 3 : 2
Tiêu chuẩn loại trừ
Bảng 1. tiền căn dùng thuốc kháng viêm giảm đau
Tất cả những bệnh nhân không thỏa các tiêu
chuẩn chẩn đoán XHTH trên, XHTH ở người trẻ.
Loại thuốc
Không sử dụng thuốc
NSAIDs
Số ca
76
15
6
Tỉ lệ
43,9%
8,7%
3,5%
3,5%
13,3%
Cỡ mẫu
Corticoids
= 169 bệnh nhân, thực
tế chúng tôi thu thập được 173 ca.
Phương pháp nghiên cứu
NSAIDs + Corticoids
6
Clopidogel, aspirin,
kháng đông
23
Không rõ loại
Tổng
47
27,2%
100%
173
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả tiến cứu.
Cách tiến hành và phương pháp thu thập số
liệu
10%
15%
không tcxh
tcxh do vỡ tmtq
tcxh do loét ddtt
Phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân và người
thân bệnh nhân dựa vào bảng thu thập số liệu,
hồ sơ bệnh án.
75%
Định nghĩa các biến số
NCT khi ≥ 60 tuổi (theo WHO năm 1982),
thời gian được nhập viện tính từ lúc bệnh nhân
có triệu chứng xuất huyết ban đầu đến khi nhập
viện (tính bằng giờ), tiền căn các bệnh lý trước
đây như XHTH, bệnh lý nội khoa khác, tiền căn
dùng thuốc kháng viêm giảm đau…ghi lại các
triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng như kết quả
nội soi, xét nghiệm máu, ngoài ra Hb còn dùng
để phân chia mức độ nặng nhẹ của XHTH, về
Biểu đồ 1: Tiền căn xuất huyết tiêu hóa
39
Chuyên Đề Nội Khoa I
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Nghiên cứu Y học
Bệnh dạ dày,
TALTMC
5 (11,4)
6 (6,7)
1 (2,6)
0,28
khớp
Ung thư dạ dày 1 (2,3)
9 (10)
8 (20,5)
7 (17,9)
0,02
0,84
tim mạch
nội tiết
thận
15
10
37
61
11
Loét tá tràng
7 (15,9)
18 (20)
18
Polyp dạ dày tá
tràng
0 (0)
1 (1,1)
2 (5,1)
0,16
thần kinh
hô hấp
hôn mê
không k.h
24
61
Bảng 5. Nhập viện muộn và tử vong
Thời gian< 12 giờ 12-24
25-36 > 36 giờ Tổng
NV
giờ
giờ
n (%)
n (%)
n (%)
Tử vong
n (%)
n (%)
Biểu đồ 2. Tỉ lệ bệnh kết hợp
Không tử 72 (91,1)34 (87,2)18 (66,7) 18
142
vong
(64,3) (82,1)
Bảng 2: Triệu chứng không điển hình
Tử vong
7 (8,9) 5 (12,8) 9 (33,3)
10 31 (17,9)
(35,7)
Lý do nhập Số Chẩn đoán ban
Chẩn đoán xác định
viện
ca
đầu
Tổng
79 (100) 39 (100) 27 (100) 28 (100) 173
(100)
Đau bụng
5
Viêm dạ dày,
ung thư gan
Loét hang vị xuất
huyết/ ung thư gan
Bảng 6. Bệnh kết hợp và tử vong
Mệt
4
4
Tăng huyết áp, Xuất huyết hang vị,
suy tim
thân vị/ suy tim
Số bệnh kết
hợp
0
1
2
≥ 3
Chóng mặt
Đợt cấp suy
thận mạn
Loét hành tá tràng,
hang vị xuất huyết/
suy thận mạn
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
Tử vong
Không
33 (91,7) 52 (98,1) 43 (75,4) 14 (51,9)
3 (8,3) 1 (1,9) 14 (24,6) 13 (48,1)
36 (100) 54 (100) 57 (100) 27 (100)
Bụng báng
Vàng da
3
2
Xơ gan
Vỡ dãn tĩnh mạch
thực quản/ xơ gan.
Tử vong
Tổng
Đợt cấp viêm
Loét hành tá tràng
gan B, hôn mê xuất huyết/ viêm gan
gan B cấp/ hôn mê gan.
BÀN LUẬN
Ngoài ra chúng ta cũng thấy có sự liên quan
Hôn mê
2
2
Nhồi máu não Loét đa ổ hang vị xuất
huyết/ nhồi máu não.
chặt chẽ giữa việc dùng thuốc kháng viêm giảm
đau và XHTH do loét dạ dày 32% so với 3,9%
(cao gấp 8,2 lần), một số nghiên cứu khác cũng
cho kết quả tương tự như nghiên cứu của Shou-
Chuan-Shih về mối liên quan giữa NSAIDs và
XHTH ở NCT thì nhóm có dùng thuốc NSAIDs
có nguy cơ XHTH cao gấp 5,5 lần so với nhóm
BN không dùng thuốc NSAIDs(6). Vì vậy chúng
ta cần phải hướng dẫn bệnh nhân hạn chế dùng
các loại thuốc này nhằm phòng ngừa XHTH
trên một cách hiệu quả.
Tiêu lỏng
Xơ gan
Vỡ dãn tĩnh mạch
thực quản/ xơ gan
mất bù.
Ngất
1
Thiếu máu/ suy Loét hang vị xuất
thận mạn huyết/ suy thận mạn.
Bảng 3. Tỉ lệ sốc lúc trong XHTH trên
Tình trạng sốc
Không sốc
Số ca
144
21
Tỉ lệ
83,24%
12,14%
4,62%
Sốc lúc vào viện
Sốc khi đang nằm
viện
8
Tổng
173
100%
Bảng 4. Nguyên nhân XHTH trên theo nhóm tuổi
Trong nghiên cứu của chúng tôi tiền căn
dùng thuốc kháng viêm giảm đau chiếm 56,1%,
trong đó các thuốc không rõ loại chiếm 27,2%,
đây là đặc điểm đáng lưu ý bệnh nhân có thể
mua thuốc giảm đau uống mà không cần chỉ
định của bác sĩ. Vì vậy chúng ta nên tuyên
truyền và hướng dẫn cho người dân dùng thuốc
một cách hợp lý hơn.
Nhóm tuổi
60-64 tuổi 65-80 tuổi > 80 tuổi
Giá trị
p
Nguyên
nhân
n (%)
n (%)
n (%)
Loét thực quản
Mallory weiss
0 (0)
3 (3,3)
2 (2,2)
2 (5,1)
2 (5,1)
0,35
0,41
3 (6,8)
Dãn vỡ tĩnh
25 (56,8) 34 (37,8) 7 (17,9) 0,001
mạch thực quản
Viêm chợt dạ dày 8 (18,2) 12 (13,3) 8 (20,5)
tá tràng
0,54
Tiền căn XHTH trên: có 74,5% bị XHTH trên
lần đầu, tương đương các kết quả nghiên cứu
Loét dạ dày
4 (9,1) 21 (23,3) 9 (23,1)
1 (2,3) 4 (4,4) 0 (0)
0,12
0,30
Loét miệng nối
40
Chuyên Đề Nội Khoa I
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Nghiên cứu Y học
trước đây, 15,06% các trường hợp có tiền căn
XHTH trên do vỡ dãn TMTQ, đặc biệt có một ca
XHTH trên lần thứ 17, còn lại 10,04% có tiền căn
XHTH trên do loét dạ dày tá tràng, nhiều nhất là
XHTH lần thứ tư. Chứng tỏ bệnh nhân chúng ta
chưa tuân thủ chế độ điều trị một cách tốt nhất
hoặc chúng ta chưa dặn dò bệnh nhân kỹ lưỡng
về thời gian điều trị cũng như việc tiếp xúc các
yếu tố nguy cơ.
hay sốc đang nằm điều trị là một dấu hiệu tiên
lượng nặng.
Có 2 đặc điểm cần lưu ý về nguyên nhân
XHTH trên ở NCT là: XHTH trên do tăng áp lực
tĩnh mạch cửa giảm dần khi tuổi bệnh nhân
càng cao, với P = 0,02 (bảng 4), ngược lại nguyên
nhân do ung thư dạ dày thì gia tăng theo tuổi,
với P = 0,009. Vậy chúng ta cần lưu ý đến
nguyên nhân ác tính đường tiêu hóa khi bệnh
nhân càng cao tuổi.
Trong nghiên cứu của chúng tôi 67,1% các
trường hợp có ≥ 1 bệnh kết hợp, tương đương
với các nghiên cứu khác (3),(5),(9), trong đó nhiều
nhất là bệnh tim mạch, huyết áp, các bệnh về
xương khớp...các bệnh kết hợp thường làm nặng
thêm tình trạng XHTH. Theo tác giả Chirag D.
Trivedi và C.S. Pitchumoni thì có sự gia tăng tỉ
lệ tử vong một cách rõ rệt ở BN XHTH có bệnh
kết hợp, tỉ lệ tử vong từ 25 – 65% nếu có kết hợp
thêm các bệnh như: xơ gan mất bù, suy thận
cấp, suy hô hấp, suy tim sung huyết (1). Thật vậy,
theo nghiên cứu của tác giả Thomas
Lingenfelser cho thấy rằng tỉ lệ tử vong do
XHTH thì không cao mà nguyên nhân gây tử
vong chính ở BN XHTH là do các bệnh kết hợp,
theo tác giả này tỉ lệ tử vong do bệnh kết hợp
chiếm 72,3%.
Nhập viện muộn cũng là đặc điểm đáng chú
ý ở người cao tuổi, theo kết quả ở bảng 5 nhóm
bệnh nhân nhập viện trước 12 giờ tỉ lệ tử vong là
8,9%, trong khi những bệnh nhân nhập viện sau
36 – 48 giờ tỉ lệ tử vong đến 35,7%, với P = 0,01.
Vậy nhập viện muộn là một trong những yếu tố
tiên lượng nặng.
Số bệnh kết hợp và tử vong: kết quả trong
bảng 6 cho thấy tỉ lệ tử vong tăng theo số lượng
bệnh kết hợp, một bệnh kết hợp tỉ lệ tử vong
8,3% trong khi nhiều hơn 3 bệnh kết hợp tử
vong đến 48,1%, với P = 0,001. kết quả này cũng
tương đương với các kết quả nghiên cứu khác (2).
Vậy khi bệnh nhân càng có nhiều bệnh kết hợp
thì tỉ lệ tử vong càng cao.
KẾT LUẬN
Các lý do nhập viện ở NCT do XHTH trên
có 28 ca (16,2%) nhập viện vì triệu chứng không
điển hình như đau bụng thượng vị (5 ca), chóng
mặt (4 ca), mệt (4 ca), bụng báng (3 ca), vàng da
(2 ca), hôn mê (2 ca), ngất (1 ca)...đa số đều nhập
viện muộn và chẩn đoán muộn dẫn đến tỉ lệ tử
vong tăng cao. Chúng ta nên hướng dẫn bệnh
nhân cũng như người nhà về cách phát hiện
triệu chứng của XHTH để bệnh nhân được phát
hiện và nhập viện kịp thời nhằm góp phần điều
trị hiệu quả, giảm tỉ lệ tử vong.
Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy có một
số yếu tố liên quan chặt chẽ đến tử vong: tuổi
cao, nhập viện muộn, sốc giảm thể tích, có một
hoặc nhiều bệnh kết hợp, xuất huyết đang tiến
triển hoặc tái phát. Ngoài ra, nên lưu ý đến các
triệu chứng không điển hình của bệnh nhân
xuất huyết tiêu hóa trên vì nó cũng ảnh hưởng
đến quá trình chẩn đoán và điều trị.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
Chirag D. Trivedi and C.S. Pitchumoni (2006), Gastrointestinal
bleeding in older adults. Practical gastroenterology.pp. 19-25.
George J Theocharis (2008), “Acute upper gastrointestinal
bleeding in octogenarians: Clinical outcome and factor related to
martality”. World J Gastroenterol; 14(25), pp.4047-4053.
Halland M (2010), Characteristics and outcomes of upper
gastrointestinal hemorrhage in a tertiary referral hospital. Dig dis
sci 55(12), pp.3430-5.
Tình trạng lúc nhập viện: trong 173 ca nhập
viện có 144 ca (83,24%) nhập viện không biểu
hiện tình trạng sốc, 21 ca (12,14%) nhập viện
trong tình trạng sốc và 8 ca (4,62%) xảy ra sốc
lúc đang nằm điều trị tại bệnh viện. Tỉ lệ tử
vong tăng cao từ 14,47% (không sốc) đến 42,86%
(có sốc), với P < 0,05. Như vậy sốc lúc nhập viện
2.
3.
4.
Ian M. Grelnek MD. HS, Alan. N. Barkun. MD (2010),
“Management of acute bleeding from a peptic ulcer”.pp.1-3.
41
Chuyên Đề Nội Khoa I
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Nghiên cứu Y học
5.
6.
John Geibel, MD (2011), “Upper gastrointestinal bleeding clinical
presentation”. Pp.1-5.
8.
9.
Vreeburg EM, Snel P (1997), “Acute upper gastrointestinal
bleeding in the Amsterdam area: incidence, diagnosis, and
clinical outcome”. Am J Gastroenterol; 92(2), pp.236-43.
Ziad Jureidini, CABM (2001), “upper gastrointestinal bleeding:
an age base comparative study”. Iraq Journal Gastroenterol. Vol 1,
No 1.pp.18-33.
Shou-chuan shih, Chen-wang Chang (2007), “Nonsteroidal anti-
inflammatory drug-related gastrointestinal bleeding in the
elderly”, International Journal of gerontology, Elsevier, Vol 1, No
1.pp.25-45.
7.
Lingenfelser T (2001), “Gastrointestinal bleeding in the elderly”,
Best practice and Research clinical Gastroenterology, Harcourt
publishers Ltd, Vol 15, No. 6, pp.963-982.
42
Chuyên Đề Nội Khoa I
6 trang
15160
Free
Bạn đang xem tài liệu "Đặc điểm xuất huyết tiêu hóa trên ở người cao tuổi tại Bệnh viện Chợ Rẫy", để tải tài liệu gốc về máy hãy click vào nút Download ở trên
File đính kèm:
- dac_diem_xuat_huyet_tieu_hoa_tren_o_nguoi_cao_tuoi_tai_benh.pdf
