Capacity of commune health stations to provide health care services for the elderly
Journal of Community Medicine, Vol 62, No 4 (2021) 119-124
INSTITUTE OF COMMUNITY HEALTH
CAPACITY OF COMMUNE HEALTH STATIONS TO
PROVIDE HEALTH CARE SERVICES FOR THE ELDERLY
Nguyen Thi Thuy Nga1,*, Van Cong Man2
1Hanoi University of Public Health
2Health Centre at Can Duoc district, Long An province
Received 22/03/2021
Revised 29/03/2021; Accepted 03/04/2021
ABSTRACT
Increased life expectancy is one of the great achievements in socio-economic development in general
and health care in particular. However, rapid aging of the population poses a great challenge to
the health care system for the elderly, especially the grassroots level such as the commune health
stations. This study aims to describe the capacity of commune health stations to provide Health care
services for the elderly.
The study applied the mixed method of quantitative and qualitative research. It conducted at 15
medical stations and medical centers in Can Duoc district, Long An province, Vietnam.
Study results show that the health stations are not ready to provide health care services for the
elderly due to lack of health workers; Inadequate of drugs and equipment for screening, diagnosis
and treatment of common chronic diseases in the elderly such as hypertension, diabetes, HPQ/
COPD, cancer.
Keyword: Commune Health Statioan, the elderly, health care service, capacity to provide.
*Corressponding author
Email address: [email protected]
Phone number: (+84) 966 132 466
119
N.T.T. Nga et al. / Journal of Community Medicine, Vol 62, No 4 (2021) 119-124
SỰ SẴN SÀNG CUNG CẤP DỊCH VỤ CHĂM SÓC SỨC
KHOẺ NGƯỜI CAO TUỔI TẠI CÁC TRẠM Y TẾ
Nguyễn Thị Thúy Nga1,*, Văn Công Mẫn2
1Trường Đại học Y tế Công cộng Hà Nội
2Trung tâm Y tế huyện Cần Đước, tỉnh Long An
Ngày nhận bài: 22 tháng 03 năm 2021
Chỉnh sửa ngày: 29 tháng 03 năm 2021; Ngày duyệt đăng: 03 tháng 04 năm 2021
TÓM TẮT
Tuổi thọ tăng là một trong những thành tựu to lớn về phát triển kinh tế - xã hội nói chung và chăm
sóc sức khỏe nói riêng. Tuy nhiên, già hóa dân số diễn ra với tốc độ nhanh đặt ra thách thức lớn hệ
thống chăm sóc sức khỏe (CSSK) người cao tuổi (NCT), đặc biệt tuyến y tế cơ sở như các Trạm Y
tế. Nghiên cứu này nhằm mô tả sự sẵn sàng cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ người cao tuổi tại
trạm y tế.
Nghiên cứu kết hợp giữa định lượng và định tính tại 15 trạm y tế và Trung tâm y tế huyện Cần Đước,
tỉnh Long An, Việt Nam.
Kết quả nghiên cứu cho thấy các trạm y tế chưa sẵn sàng cung cấp dịch vụ CSSK người cao tuổi do
thiếu nhân lực y tế; chưa đảm bảo về thuốc, trang thiết bị (TTB) để khám sàng lọc, chẩn đoán và điều
trị các bệnh bệnh mạn tính thường gặp ở người cao tuổi (NCT) như: Tăng huyết áp (THA), Đái tháo
đường (ĐTĐ), Hen phế quả/Phổi tắc nghẽn mãn tính (HPQ/COPD) và ung thư.
Từ khoá: Trạm Y tế, dịch vụ Y tế, người cao tuổi, sẵn sàng cung ứng.
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
trở lên ở Việt Nam chiếm 11,9%, người từ 65 tuổi trở
lên chiếm 7,9%. Dự báo khoảng 20 năm nữa, người
trên 65 tuổi sẽ chiếm 14% dân số. Nhiều NCT đang
phải đối diện với gánh nặng “bệnh tật kép”, trung bình
mỗi NCT mắc 2,7 bệnh mãn tính [2]. NCT phải đối
diện với nguy cơ tàn phế do quá trình lão hóa và chi phí
điều trị lớn [3].
Đại hội thế giới về NCT tại Viên (1982) đã thống nhất:
công dân từ 60 tuổi trở lên được xếp vào nhóm NCT.
Tại Việt Nam, Quốc hội ban hành Pháp lệnh Người cao
tuổi (4/2000) và Luật Người cao tuổi (11/2009) quy
định những người từ 60 tuổi trở lên (không phân biệt
giới tính) là NCT [1].
Để sẵn sàng cung cấp dịch vụ CSSK NCT, Tổ chức
Y tế thế giới (WHO) đã xây dựng gói can thiệp thiết
Kết quả tổng điều tra dân số năm 2019 cho thấy, tuổi
thọ trung bình của người Việt Nam là 73,6 tuổi (nam là yếu phòng chống BKLN (WHO-PEN) [4] thường gặp ở
71 tuổi; nữ là 76,3 tuổi). Hiện nay, số người từ 60 tuổi NCT như như: THA, ĐTĐ, HPQ/COPD, ung thư.
*Tác giả liên hệ
Email: [email protected]
Điện thoại: (+84) 966 132 466
120
N.T.T. Nga et al. / Journal of Community Medicine, Vol 62, No 4 (2021) 119-124
Hiện tại, có rất ít tài liệu nghiên cứu về sự sẵn sàng Phương pháp kết hợp giữa định lượng (phát phiếu tự
điền cho cán bộ y tế phiếu quan sát trực tiếp cơ sở vật
chất, thuốc, trang thiết bị theo bảng kiểm) và định tính
(PVS với 1 giám đốc TTYT; 15 trưởng TYT xã và TLN
với 24 người cao tuổi và các bên liên quan tại 3 xã).
cung cấp dịch vụ CSSK NCT trên thế giới cũng như ở
Việt Nam. Sự sẵn sàng cung cấp dịch vụ CSSK NCT
là năng lực tổng thể của các CSYT có thể cung cấp
các dịch vụ CSSK cho NCT. Mức độ sẵn sàng được đo
lường bằng mức độ sẵn sàng của các cấu phần cơ bản
để cung cấp dịch vụ như: Nhân lực, CSVC cơ bản, TTB
cơ bản, các quy định về cung cấp dịch vụ CSSK, năng
lực chẩn đoán và thuốc thiết yếu [4].
2.3. Công cụ nghiên cứu
Nghiên cứu sử dụng bộ công cụ SARA của Tổ chức Y
tế thế giới, đã được điều chỉnh cho phù hợp với mục
tiêu và bối cảnh nghiên cứu tại địa phương. Bộ công
cụ bao gồm những nội dung chính sau: Sự sẵn có về
nhân lực; truyền thông giáo dục CSSK NCT; dịch vụ
chăm sóc sức khoẻ (sàng lọc, tư vấn, chẩn đoán, điều
trị); thuốc thiết yếu và trang thiết bị tại 15 trạm y tế và
1 TTYT.
Do vậy, nghiên cứu này được thực hiện nhằm mô tả sự
sẵn sàng cung cấp dịch vụ CSSK NCT của hệ thống
YTCS từ đó đưa ra các khuyến nghị để cải thiện việc
sẵn sàng cung cấp dịch vụ CSSK NCT.
2.4. Đạo đức của nghiên cứu
2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
Đề cương nghiên cứu đã được Hội đồng Đạo đức của
Trường Đại học Y tế Công cộng xem xét, phê chuẩn
theo sự chấp thuận số 276/2020/YTCC-HD3, ngày
01/87/2020 của Hội đồng đạo đức trong NCYSH.
2.1. Thiết kế và địa điểm nghiên cứu:
Nghiên cứu mô tả cắt ngang tại 15 trạm y tế và Trung
tâm y tế huyện Cần Đước, tỉnh Long An, Việt Nam.
Tổng dân số tại huyện Cần Đước là 194 130, có 29 584
người cao tuổi (tỷ lệ 15,23%).
3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Nhân lực tại Trạm Y tế
2.2. Phương pháp thu thập số liệu
Bảng 1: Tình hình nhân lực tại 15 TYT xã
Đặc điểm
STT
1
n
206
88
118
88
6
%
Tổng số cán bộ y tế
CBYT tại TYT xã
Y tế thôn bản
100
42,7
57,3
100
6,8
2
Trình độ chuyên môn
Bác sĩ đa khoa
Bác sĩ chuyên khoa I
3
3,4
Điều dưỡng đại học/cao đẳng
Y sĩ đa khoa
2
2,3
10
6
11,4
6,8
Y sĩ sản nhi
Y sĩ y học cổ truyền
Hộ sinh trung học
KTV, điều dưỡng trung học
Dược sĩ trung học
Khác.........
10
11
14
14
12
11,4
12,5
15,9
15,9
13,6
121
N.T.T. Nga et al. / Journal of Community Medicine, Vol 62, No 4 (2021) 119-124
90% nhân viên y tế xã có trình độ trung cấp, trình độ cao các TYT xã phối hợp với TTYT huyện thực hiện sàng
đẳng; trình độ đại học chiếm một tỷ lệ rất thấp (khoảng
10%). Kết quả NC cho thấy nguồn nhân lực y tế xã còn
thiếu so với chỉ tiêu biên chế quy định1 là 47 biên chế.
lọc trong cộng đồng bệnh ĐTĐ qua khám sức khỏe
định kỳ cho NCT mỗi năm một lần. Về chẩn đoán bệnh
ĐTĐ thì tất cả các TYT xã chưa thực hiện được và chủ
yếu tiếp tục điều trị theo chẩn đoán và hướng điều trị
của tuyến trên.
Các TYT đều có CBCT quản lý chung các bệnh mạn
tính thường gặp của NCT. Tuy nhiên, tỷ lệ số CBYT
xã đã tham gia tập huấn một số bệnh thường gặp của
người cao tuổi khá thấp: THA và ĐTĐ là 22,7%;
HPQ/ COPD (18,2%) và bệnh ung thư thấp nhất với
tỷ lệ 9,1%. Cán bộ phụ trách chương trình TYT xã cho
biết rằng: “...Việc tham gia tập huấn các bệnh mạn
tính ꢀ NCT còn hạn chế do thiếu nguồn nhân lực...”
(PVS 1,4,5,7, 8,15, TYT).
Có 93,3% TYT xã thực hiện tư vấn bệnh nhân ĐTĐ
đến khám định kỳ tại TYT xã, hướng dẫn về chế độ
ăn uống, sinh hoạt, tuân thủ chế độ điều trị, theo dõi
đường huyết, theo dõi biến chứng, tăng cường hoạt
động thể lực.
Trong 15 TYT xã có 11 TYT (chiếm tỷ lệ 73,3%) thực
hiện báo cáo, theo dõi, quản lý bệnh ĐTĐ theo quy
định. Cập nhật đầy đủ các thông tin liên quan vào hồ sơ
quản lý bệnh nhân.
3.2. Truyền thông giáo dục CSSK NCT
Kết quả cho thấy các TYT xã đã triển khai hoạt động
truyền thông, giáo dục sức khoẻ trong phòng, chống
bệnh mạn tính thường gặp: 15 TYT xã thực hiện truyền
thông phòng, chống bệnh THA (100%); 13 TYT xã
thực hiện phòng, chống bệnh ĐTĐ (86,6%); 10 TYT xã
thực hiện truyền thông phòng, chống bệnh HPQ/COPD
(66,6%); 12 TYT xã thực hiện truyền thông phòng,
chống bệnh ung thư CTC/vú có (80%). Tất cả các TYT
xã đều không triển khai các mô hình nâng cao sức khỏe
tại cộng đồng.
Đối với bệnh HPQ/COPD thì có 100% các TYT xã chỉ
khám và phát hiện đối với NCT trực tiếp đến TYT vì lý
do sức khỏe, chưa thực hiện khám sàng lọc phát hiệm
sớm tại cơ sở và trong cộng đồng. Về hoạt động chẩn
đoán và điều trị bệnh HPQ/COPD thì 100% các TYT
chẩn đoán HPQ/COPD dựa vào tiền sử bản thân, gia
đình và triệu chứng lâm sàng.
Đối với bệnh ung thư thì 100% TYT xã có khám sàng
lọc phát hiện sớm ung thư CTC bằng kỹ thuật test Via
nhưng đối tượng còn hạn chế vì chỉ thực hiện được ở
những NCT trực tiếp đến CSYT vì vấn đề sức khỏe và
hoặc có triệu chứng liên quan; TYT xã chưa đủ điều
kiện trang thiết bị, thuốc và năng lực chuyên môn để
chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư CTC/vú. Về quản
lý NCT bệnh ung thư thì chỉ có 47% TYT xã có danh
sách những người bệnh đến TYT xã khám vì một lý do
sức khỏe nào đó.
Hình thức TTGDSK chủ yếu mà các TYT xã thực hiện
là tư vấn trực tiếp khi bệnh nhân đến khám tại TYT xã
và truyền thông trên hệ thống loa đài.
3.3. Sự sẵn có những dịch vụ CSSK NCT
Dịch vụ khám sàng lọc, tư vấn, điều trị
TTYT huyện thực hiện khám sàng lọc, tư vấn, điều trị
bệnh THA và ĐTĐ đối với NCT; khám sàng lọc phát
hiện sớm ung thư CTC bằng test Via. TTYT huyện có
hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân đến khám và điều trị
bằng hệ thống phần mềm quản lý chung của TTYT,
chưa có phần mềm quản lý riêng cho NCT.
3.4. Sẵn có về thuốc thiết yếu cho CSSK NCT
Đối với thuốc điều trị THA, tất cả 15 TYT xã đều sẵn
có thuốc thuộc nhóm ức chế calci (Amlodipin hoặc
Nifedipin) và ức chế men chuyển (Captopril); nhóm lợi
tiểu (Furosemid) có 73,3% TYT xã sẵn có.
Hoạt động khám sàng lọc bệnh THA được thực hiện
tại 15/15 TYT xã khi người bệnh trực tiếp đến TYT
và phối hợp với TTYT huyện thực hiện khám sàng lọc
THA trong cộng đồng mỗi năm một lần trong đợt khám
sức khỏe định kỳ cho NCT.
Thuốc điều trị ĐTĐ nhóm Biguanid (Metformin)
có 73,3% TYT xã sẵn có; nhóm Sulfonylure
(Glibenclamide, Gliclazide) có 47%-60% TYT sẵn có;
thuốc Insulin không sẵn có tại tất cả các TYT xã do quy
Sàng lọc ĐTĐ được thực hiện ở 15 TYT xã. Tất cả các
TYT xã có cán bộ, có máy xét nghiệm đường máu mao định về phân tuyến kỹ thuật tại tuyến xã không điều trị
mạch được hiệu chỉnh theo quy định. Ngoài ra, 100%
bệnh đái tháo đường tip 1.
1 Thông tư số 08/2007 của Bộ Y tế - Bộ Nội vụ
122
N.T.T. Nga et al. / Journal of Community Medicine, Vol 62, No 4 (2021) 119-124
Thuốc điều trị HPQ/COPD bao gồm một số thuốc dãn trách và CBYT thôn (hỗ trợ những việc đơn giản và
hướng dẫn người bệnh đi khám tại TYT xã) hoạt động
tích cực.
phế quản thuộc nhóm kích thích beta 2: Salbutamol
dạng uống có 80% TYT xã sẵn có, dạng khí dung
66,66% TYT xã sẵn có, dạng xịt có 20% TYT xã sẵn
có; thuốc kháng viêm dạng uống (prednisolon) có
80% TYT xã sẵn có, dạng tiêm mạch Hydrocortison,
Methyl prednisolon lần lược là 86,66 và 73,33% TYT
xã sẵn có.
Cũng chính vì TYT xã thiếu CBYT, năng lực chưa
đáp ứng được nhu cầu KCB, khiến người dân vượt lên
tuyến trên, gây quá tải bệnh viện tuyến trên. Trước sự
gia tăng của các bệnh mạn tính đối với NCT như THA,
ĐTĐ, HPQ/COPD gây quá tải cho tuyến trên trong khi
hoàn toàn có thể quản lý và điều trị tại TYT xã.
Tất cả các loại thuốc điều trị THA, ĐTĐ, HPQ/COPD
tại TYT thì được BHYT chi trả: “Trong danh mục trên
đa số thuốc đều được BHYT chi trả, tuy nhiên cũng
như tại TTYT huyện thuốc BHYT ꢀ TYT xã đôi lúc cũng
thiếu ꢀ giai đoạn cuối thầu cũ và đầu thầu mới. Chính
vì thuốc tại bệnh viện huyện thiếu nên dẫn đến cấp
thuốc cho TYT cũng thiếu” (PVS 4,7,9,12).
4.2. Truyền thông giáo dục CSSK NCT
Nhìn chung, hoạt động TTGDSK tại TTYT huyện và
các TYT xã vẫn chưa đáp ứng được với nhu cầu thực
tế. Các hoạt động truyền thông còn rất hạn chế, chủ yếu
là tư vấn trực tiếp khi KCB, TTGDSK qua loa, đài. Do
không có kinh phí riêng cho hoạt động TTGDSK nên
việc tổ chức truyền thông lưu động, các buổi truyền
thông họp nhóm cộng đồng, các sự kiện văn hóa/thể
thao, câu lạc bộ sức khỏe NCT chưa được triển khai.
Kết quả này tương tự nghiên cứu về công tác truyền
thông GD CSSK tại huyện Chí Linh, Hải Dương [7].
3.5. Trang thiết bị y tế của TYT
Tại các TYT xã, 100% TYT được trang bị các trang
thiết bị đơn giản như thước đo chiều cao, thước đo vòng
bụng, cân, nhiệt kế, ống nghe, máy phun khí dung, dụng
cụ khám CTC, sử dụng cho KCB thông thường.
4.3. Sự sẵn có những dịch vụ CSSK NCT (sàng lọc,
tư vấn, chẩn đoán, điều trị)
15 TYT xã (tỷ lệ 100%) có máy đo huyết áp, có 14 TYT
xã (tỷ lệ 93,33%) có máy đo đường huyết mao mạch,
tất cả các TYT xã (tỷ lệ 100%) thực hiện test Via bằng
axit acetic, tuy nhiên các TYT xã cũng không sử dụng
thường xuyên các kỹ thuật này.
TTYT huyện cung cấp các dịch vụ khám sàng lọc, chẩn
đoán, điều trị cho bệnh THA, ĐTĐ. Tuy nhiên, tại các
TYT xã chưa sẵn sàng cung ứng các dịch vụ khám sàng
lọc, chẩn đoán và điều trị và quản lý các bệnh mạn tính
thường gặp đối với NCT do còn thiếu về nhân lực và
TTB. Về quản lý các bệnh mạn tính thường gặp đối với
NCT, TYT xã chỉ có danh sách bệnh nhân đến khám,
không có hồ sơ để khám và tư vấn định kỳ. Theo kết
quả NC của tác gỉa Nguyễn Thị Thắng (2015), có tới
95% NCT có nhu cầu chữa bệnh, nhưng tính sẵn có
dịch vụ chưa hoàn toàn được đáp ứng [8].
Có 100% TYT có Axit Acetic làm kỹ thuật test Via tầm
soát ung thu CTC, chỉ có 12/15 (80%) TYT xã có que
thử đường huyết.
4. BÀN LUẬN
4.1. Nhân lực tại trạm y tế
Sự sẵn sàng cung cấp dịch vụ CSSK cho NCT phụ
thuộc rất nhiều vào sự sẵn có nguồn nhân lực y tế có
đủ trình độ và năng lực chuyên môn. Tuy nhiên, nguồn
nhân lực tại TTYT huyện và các TYT xã đều thiếu số
lượng, yếu về chất lượng. Kết quả này tương tự với
nhận định tại Báo cáo chung tổng quan ngành Y tế 2014
về thực trạng thiếu cán bộ chuyên trách chương trình
phòng chống BKLN [6].
4.4. Sẵn có về TTB và thuốc thiết yếu cho CSSK NCT
Các TYT xã đều không có TTB như máy đo điện tâm
đồ (ECG), phế dung kế, máy đo mỡ máu, máy đo lưu
lượng đỉnh, máy đo dung tích khi thở, máy siêu âm,
máy xét nghiệm nước tiểu. Đây là những trang thiết bị
rất cần thiết sử dụng cho khám phát hiện các bệnh mạn
tính thường gặp của NCT, nhưng hoàn toàn chưa được
trang bị và cung cấp cho TYT tuyến xã; sự không sẵn
có của TTB y tế làm hạn chế khả năng cung cấp các
dịch vụ về khám sàng lọc, phát hiện và chẩn đoán các
bệnh mạn tính NCT tại các TYT xã hiện nay. Trong
Số lượng NCT mắc các bệnh mạn tính ngày một gia
tăng, tuy nhiên chỉ có 01 CBCT tại TTYT huyện và 01
cán bộ chuyên trách tại mỗi TYT xã và tất cả chỉ làm
công tác kiêm nhiệm. Hiện chưa có chế độ ưu đãi đặc nghiên cứu của Hoàng Văn Minh tại Đồng Hỷ, Thái
thù riêng, nên không khuyến khích được cán bộ chuyên Nguyên, cho thấy TYT xã chưa có đầy đủ các TTB cơ
123
N.T.T. Nga et al. / Journal of Community Medicine, Vol 62, No 4 (2021) 119-124
bản để cung cấp dịch vụ phòng, chống BKLN theo như
khuyến cáo của TCYTTG [9].
National Survey on Elderly Vietnam VNAS 2011 -
Main findings", Women Publishing House, Hanoi,
2012. (in Vietnamese)
Thuốc điều trị cho NCT tại TTYT huyện và thuốc
cung cấp cho các TYT xã thường là BHYT chi trả. Tuy
nhiên, thuốc BHYT thường xuyên xảy ra tình trạng
thiếu chủng loại hoặc thiếu về số lượng nhất là vào giai
đoạn cuối thầu cũ và đầu thầu mới. Nguyên nhân chủ
yếu do danh mục thuốc BHYT không đủ chủng loại
tại TYT xã (ví dụ không có các thuốc giãn phế quản
dạng khí dung để sử dụng trong các trường hợp cấp
cứu) do dự trù thuốc không sát với thực tế, không cung
cấp được thuốc kịp thời theo nhu cầu điều trị; kết quả
nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Huy tại Quốc Oai,
Hà Nội, cũng đưa ra kết quả tương tự [10].
[3] Thanh TT, Report on the current situation of
Asthma in Vietnam 2010-2011. Bach Mai Hospital
Hanoi, 2011. (in Vietnamese)
[4] World Health Organization, Package of
Essential Noncommunicable (PEN) Disease
Interventions for Primary Health Car in Low-
Resource Setting, 2010.
[5] Ministry of Health, Joint Annual Health Review
(JAHR) on strengthening prevention and control of
non-communicable diseases, Medical Publishing
House, Hanoi, 2014. (in Vietnamese)
[6] Nga NTT, Report on Availability and several
factors affecting prevention and control services
for a number of non-communicable diseases in
the grassroots health system Chi Linh town, Hai
Duong, 2016. (in Vietnamese)
5. KẾT LUẬN
Để đảm bảo khả năng sẵn sàng cung cấp dịch vụ CSSK
NCT tại trạm y tế, Nhà nước cần có chính sách chế độ
đãi ngộ, khuyến khích bác sĩ về công tác tại TYT xã và
chế độ khuyến khích cho các cán bộ chuyên trách theo
dõi, quản lý sức khỏe NCT; ngoài ra, NSNN nên đầu
tư kinh phí cho cơ sở hạ tầng, TTB và các hoạt động
thường xuyên của TYT xã.
[7] Thang NT, Situation and factors affecting the
difference in the use of medical services in some
provinces in the socio-economic regions of
Vietnam in 2015, Master thesis at Hanoi Medical
University, 2017. (in Vietnamese)
[8] Minh HV, Young KD, Mary ACB, Describing the
primary care system capacity for the prevention
and management of non-communicable diseases
in rural Vietnam. The International of Health
Planning and Management. 2013.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
[1] General Department of Population and Family
Planning (2006), Status of Healthcare for the
Elderly, Journal of Population and Development,
Nov 2020.
[9] Huy VN, Xuan HTA, Operational status of the
health system in Quoc Oai district, Hanoi, 2015.
Journal of Medical Research, 2015; 101: 71-16.
(in Vietnamese)
[2] Vietnam Women's Union, Report on "Vietnam
124
6 trang
9860
Free
Bạn đang xem tài liệu "Capacity of commune health stations to provide health care services for the elderly", để tải tài liệu gốc về máy hãy click vào nút Download ở trên
File đính kèm:
- capacity_of_commune_health_stations_to_provide_health_care_s.pdf
