Luận án Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng trong điều trị viêm ruột thừa cấp
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
PHẠM MINH ĐỨC
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG
PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT CỔNG
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CẤP
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HUẾ - 2017
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
PHẠM MINH ĐỨC
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG
PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT CỔNG
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CẤP
Chuyên ngành: NGOẠI TIÊU HÓA
Mã số: 62 72 01 25
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn 1: GS.TS. BÙI ĐỨC PHÚ
Người hướng dẫn 2: PGS. TS. PHẠM ANH VŨ
HUẾ - 2017
Lời Cảm Ơn
Trong suốt thời gian học nghiên cứu sinh tại trường Đại học Y Dược Huế, tôi
đã được tạo điều kiện để học hỏi, tính lũy những kiến thức, kỹ năng để hoàn thiện
luận án.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng ủy, Ban Giám đốc, Ban Đào tạo sau
Đại học Đại học Huế; Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học trường
Đại học Y Dược Huế; Ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện trường
Đại học Y Dược Huế.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến quý thầy cô giáo Bộ môn Ngoại trường Đại
học Y Dược Huế; Tập thể cán bộ Khoa Ngoại Tiêu hóa, Khoa Gây mê hồi sức, Phòng
Kế hoạch Tổng hợp Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế; Tập thể cán bộ Khoa
Ngoại Nhi Cấp Cứu Bụng, Khoa Gây mê hồi sức, Phòng Kế hoạch Tổng hợp và Phòng
Y vụ Bệnh viện Trung Ương Huế.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn đến GS.TS Bùi Đức Phú và
PGS.TS Phạm Anh Vũ, những người thầy mẫu mực, tâm huyết của ngành y, đã giúp đỡ
tôi trong quá trình chọn đề tài và trực tiếp truyền đạt, hướng dẫn cho tôi phát huy
được khả năng chuyên môn, nghiên cứu khoa học để thực hiện luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn đến PGS.TS Phạm Như Hiệp, người
thầy hết lòng vì học trò, đã tận tụy dạy dỗ cho tôi những kỹ thuật đầu tiên và tạo điều
kiện cho tôi thực hiện luận án tại Bệnh viện Trung Ương Huế.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn đến cố PGS.TS Nguyễn Văn Liễu, người
thầy đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi thực hiện luận án tại Bệnh viện trường Đại
học Y Dược Huế.
Tôi xin cảm ơn đến các bệnh nhân đã tham gia cùng tôi trong suốt thời gian
nghiên cứu và hoàn thành luận án này.
Con xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn đến cha mẹ đã động viên, giúp đỡ, chăm sóc
và dạy dỗ cho con trên bước đường học tập.
Dành những tình cảm yêu thương đến người vợ hiền Phạm Thị Ngọc Trinh, đã ở
bên cạnh và cùng tôi vượt qua khó khăn để hoàn thành luận án.
Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn đến bạn bè, đồng nghiệp đã tạo điều kiện, giúp
đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Phạm Minh Đức
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng
tôi, thực hiện trung thực, chính xác trên bệnh nhân và hồ sơ
bệnh án. Các số liệu chưa từng được công bố trong bất cứ công
trình nào khác. Nếu sai khác tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm.
Tác giả luận án
Phạm Minh Đức
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
ASA
BMI
CDC
Hiệp hội gây mê hồi sức Hoa kỳ
(American Society of Anesthesiologists)
Chỉ số khối cơ thể
(Body Mass Index)
Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh
(Centers for Disease Control and Prevention
Men Glucose-6-phosphat dehydrogenase
Đơn vị chăm sóc tích cực
G6PD
ICU
(Intensive care unit)
NOTES
SILS
Phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên
(Natural orifice translumenal endoscopic surgery)
Phẫu thuật nội soi một vết mổ
(Single incision laparoscopic surgery)
Thang điểm mức độ đau hình ảnh
(Visual analogue scale)
VAS
WHO
Tổ chức Y tế Thế giới
(World Health Organization)
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Danh mục từ viết tắt
Mục lục
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................................................................ 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 3
1.1. Phôi thai và giải phẫu học ruột thừa..............................................................3
1.2. Lâm sàng, cận lâm sàng viêm ruột thừa cấp ..................................................11
1.3. Các thể lâm sàng ..............................................................................................18
1.4. Đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật nội soi một cổng điều trị viêm ruột thừa cấp20
1.5. Kết quả phẫu thuật nội soi một cổng điều trị viêm ruột thừa cấp ................33
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................36
2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................36
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...........................................................................36
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu..........................................................................57
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...........................................................58
3.1. Đặc điểm chung..........................................................................................58
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đặc điểm viêm ruột thừa cấp.............59
3.3. Đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật nội soi một cổng cắt viêm ruột thừa cấp...... 67
3.4. Kết quả phẫu thuật......................................................................................69
Chương 4. BÀN LUẬN ..................................................................................82
4.1. Đặc điểm chung..........................................................................................82
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đặc điểm viêm ruột thừa cấp.............84
4.3. Đặc điểm về kỹ thuật phẫu thuật nội soi một cổng cắt viêm ruột thừa cấp..91
4.4. Kết quả phẫu thuật......................................................................................95
KẾT LUẬN....................................................................................................122
KIẾN NGHỊ...................................................................................................124
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC LIÊN
QUAN ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Quá trình phát triển phẫu thuật nội soi một cổng ........................... 24
Bảng 1.2. Thống kê nghiên cứu của Vettoretto và cộng sự............................ 34
Bảng 2.1. Đánh giá kết quả sớm.................................................................... 53
Bảng 2.2. Phân loại biến chứng phẫu thuật.................................................... 53
Bảng 2.3. Tái khám sau khi ra viện ............................................................... 55
Bảng 3.1. Phân bố theo độ tuổi...................................................................... 58
Bảng 3.2. Phân bố theo nghề nghiệp ............................................................. 58
Bảng 3.3. Chỉ số BMI..................................................................................... 59
Bảng 3.4. Lý do vào viện................................................................................ 59
Bảng 3.5. Nhiệt độ khi vào viện ..................................................................... 61
Bảng 3.6. Vi trí đau ............................................................................................... 61
Bảng 3.7. Triệu chứng kèm theo..................................................................... 61
Bảng 3.8. Vị trí điểm đau...................................................................................... 62
Bảng 3.9. Phản ứng thành bụng ở hố chậu phải.............................................. 62
Bảng 3.10. Số lượng bạch cầu.............................................................................. 63
Bảng 3.11. Kích thước ruột thừa .................................................................... 63
Bảng 3.12. Độ dày của thành ruột thừa........................................................... 64
Bảng 3.13. Vị trí ruột thừa so với manh tràng................................................. 64
Bảng 3.14. Vị trí ruột thừa trong ổ phúc mạc.................................................. 65
Bảng 3.15. Vị trí ruột thừa so với manh tràng và hồi tràng............................. 65
Bảng 3.16. Mức độ viêm ruột thừa cấp........................................................... 66
Bảng 3.17. Viêm ruột thừa cấp liên quan với tổ chức lân cận......................... 66
Bảng 3.18. Kỹ thuật cắt ruột thừa......................................................................67
Bảng 3.19. Phẫu tích mạc treo ruột thừa............................................................67
Bảng 3.20. Xử trí gốc ruột thừa.........................................................................68
Bảng 3.21. Buộc chỉ gốc ruột thừa trường hợp sử dụng thòng lọng...................68
Bảng 3.22. Cách thức đóng vết mổ....................................................................69
Bảng 3.23. Chuyển đổi phương pháp phẫu thuật ...............................................69
Bảng 3.24. Thời gian phẫu thuật đối với trường hợp ruột thừa dính với tổ chức
xung quanh........................................................................................................70
Bảng 3.25. Thời gian phẫu thuật theo vị trí của ruột thừa ..................................70
Bảng 3.26. Thời gian phẫu thuật ở trường hợp dịch hố chậu phải ..........................71
Bảng 3.27. Thời gian phẫu thuật theo chỉ số BMI .............................................71
Bảng 3.28. Các biến chứng sau phẫu thuật ........................................................71
Bảng 3.29. Nhiễm trùng vết mổ theo tính chất viêm ruột thừa cấp ....................72
Bảng 3.30. Nhiễm trùng vết mổ theo cách thức lấy ruột thừa ra ngoài...............72
Bảng 3.31. Phân độ biến chứng sau phẫu thuật theo Dindo và Clavien..............72
Bảng 3.32. Thời gian phục hồi nhu động ruột....................................................73
Bảng 3.33. Phục hồi nhu động ruột ở trường hợp dịch hố chậu phải..................73
Bảng 3.34. Phục hồi nhu động ruột theo thời gian phẫu thuật............................73
Bảng 3.35.Thời gian ăn lại sau phẫu thuật.........................................................74
Bảng 3.36. Mức độ đau ở ngày thứ nhất............................................................74
Bảng 3.37. Mức độ đau ở trường hợp ruột thừa viêm dính với tổ chức xung quanh .. 74
Bảng 3.38. Mức độ đau theo vị trí viêm ruột thừa cấp.......................................75
Bảng 3.39. Mức độ đau ở trường hợp dịch hố chậu phải ...................................75
Bảng 3.40. Mức độ đau theo thời gian phẫu thuật..............................................75
Bảng 3.41. Mức độ đau theo ngày hậu phẫu......................................................76
Bảng 3.42. Thời gian sử dụng thuốc giảm đau đường tĩnh mạch .......................76
Bảng 3.43. Thời gian nằm viện..........................................................................78
Bảng 3.44. Thời gian nằm viện ở các trường hợp nhiễm trùng vết mổ...............78
Bảng 3.45. Kết quả tái khám sau ra viện............................................................78
Bảng 3.46. Mức độ hài lòng về đau sau phẫu thuật theo thang điểm Likert .......79
Bảng 3.47. Mức độ hài lòng đối với biến chứng sau phẫu thuật theo thang điểm
Likert ................................................................................................................79
Bảng 3.48. Mức độ hài lòng về chi phí nằm viện theo thang điểm Likert ..........80
Bảng 3.49. Mức độ hài lòng về phương pháp phẫu thuật nội soi một cổng theo
thang điểm Likert..............................................................................................80
Bảng 3.50. Mức độ hài lòng về thẩm mỹ theo thang điểm Likert ......................81
Bảng 4.1. Chuyển đổi phương pháp phẫu thuật .................................................96
Bảng 4.2. Thời gian phẫu thuật nội soi một cổng cắt ruột thừa..........................98
Bảng 4.3. Thời gian phẫu thuật so với chỉ số BMI của Lee JA ........................100
Bảng 4.4. Các biến chứng sau mổ của Kang BH và cộng sự............................103
Bảng 4.5. Thời gian phục hồi nhu động ruột....................................................105
Bảng 4.6. Thời ăn lại sau phẫu thuật................................................................106
Bảng 4.7. Mức độ đau ngày thứ 1 sau phẫu thuật theo thang điểm VAS .........108
Bảng 4.8. Đánh giá mức độ đau của Kim HO và cộng sự................................110
Bảng 4.9. Số lượng thuốc giảm đau tĩnh mạch sử dụng sau phẫu thuật............112
Bảng 4.10. Đánh giá đường cong huấn luyện của Kim YH và cộng sự............113
Bảng 4.11. Đánh giá đường cong huấn luyện của Liao YT và cộng sự............114
Bảng 4.12. Thời gian nằm viện (ngày) ............................................................116
Bảng 4.13. Mức độ đánh giá thẩm mỹ ở các nghiên cứu .................................120
Bảng 4.14. Tổng hợp 6 nghiên cứu của Zhou H và cộng sự.............................121
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố thời gian khởi bệnh đến khi vào viện ............................ 60
Biểu đồ 3.2. Thời gian phẫu thuật theo đường cong huấn luyện ..................... 77
Biểu đồ 3.3. Đặt thêm trocar theo đường cong huấn luyện ............................. 77
DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Hình thể ngoài của ruột thừa................................................................4
Hình 1.2. Cấu tạo của ruột thừa...........................................................................5
Hình 1.3. Manh tràng và ruột thừa ở hố chậu phải và tiểu khung..........................6
Hình 1.4. Manh tràng và ruột thừa ở hố chậu trái và dưới gan.............................7
Hình 1.5. Các vị trí của ruột thừa với manh hồi tràng..........................................8
Hình 1.6. Động mạch ruột thừa ...........................................................................9
Hình 1.7. Điểm Mc Burney ...............................................................................12
Hình 1.8. Các điểm đau ruột thừa......................................................................13
Hình 1.9. Hình ảnh viêm ruột thừa cấp trên siêu âm..........................................15
Hình 1.10. Kích thước đầu ngoài của trocar ......................................................27
Hình 1.11. Kích thước các vị trí trocar ..............................................................28
Hình 1.12. 3 trocar có độ dài khác nhau ............................................................28
Hình 1.13. Thiết bị có 4 kênh truy cập...............................................................30
Hình 1.14. Sử dụng kim nội soi để cố định ruột thừa lên thành bụng.................32
Hình 1.15. Kỹ thuật tạo độ căng bằng ròng rọc..................................................32
Hình 2.1. Thiết bị một cổng SILS......................................................................48
Hình 2.2. Đặt thiết bị một cổng SILS ................................................................49
Hình 2.3. Bộc lộ ruột thừa .................................................................................50
Hình 2.4.Phẫu tích mạc treo ruột thừa ...............................................................50
Hình 2.5.Buộc chỉ gốc ruột thừa........................................................................52
Hình 2.6.Lấy ruột thừa ra ngoài.........................................................................52
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ruột thừa cấp là bệnh lý cấp cứu ngoại khoa tiêu hóa thường gặp
nhất. Tại Pháp, tỷ lệ gặp viêm ruột thừa cấp khoảng từ 40 đến 60 trường hợp
trên 100.000 dân. Tại Mỹ, viêm ruột thừa cấp xảy ra khoảng 7% dân số, với
tỷ lệ mắc bệnh là 1,1 trường hợp trên 1000 dân mỗi năm [55]. Ở các nước
châu Á, tỷ lệ mắc viêm ruột thừa cấp là thấp hơn do chế độ ăn uống nhiều
chất xơ, giúp cho phân trở nên mềm và không tạo thành các sỏi phân có thể
gây tắc nghẽn lòng ruột thừa [80]. ở Việt Nam viêm ruột thừa cấp chiếm
53,38% phẫu thuật cấp cứu do bệnh lý vùng bụng tại bệnh viện Việt Đức và
40,5% ở Bệnh viện 103 [23].
Vào năm 1889, Charles Mac Burney đã đưa ra phương pháp cắt ruột
thừa mở thông qua đường mổ mang tên ông [84]. Trong một thời gian dài,
phương pháp này được xem là tiêu chuẩn vàng điều trị viêm ruột thừa cấp
[53]. Tuy nhiên vào năm 1983, Kurt Semm lần đầu tiên thực hiện cắt ruột
thừa bằng phẫu thuật nội soi [31]. Năm 1987, Schrieber đã có báo cáo đầu
tiên về ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt viêm ruột thừa cấp [31].
Quá trình phát triển của phẫu thuật nội soi theo quan điểm phẫu thuật
thâm nhập tối thiểu, các phẫu thuật viên đã cố gắng phát huy những ưu điểm
của phương pháp này bao gồm giá trị thẩm mỹ, giảm đau sau mổ, giảm biến
chứng sau mổ bằng cách giảm số lượng cổng vào [35], [49]. Phương pháp
phẫu thuật nội soi một cổng được thực hiện đầu tiên bởi Pelosi vào năm 1992
với dụng cụ một cổng tự chế [100]. Từ đó, đã có nhiều nghiên cứu ứng dụng
và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi một cổng. Có nhiều phẫu thuật viên đã
ứng dụng thành công phương pháp này và mở rộng thực hiện với nhiều phẫu
thuật khác như cắt túi mật, cắt đại tràng hay cắt gan [69], [88], [119].
Một số tác giả cho rằng phẫu thuật nội soi một cổng đòi hỏi phải tập
huấn nhiều hơn và cần có sự gia tăng độ thành thục kỹ năng [81]. Tác giả
Liao YT [82] đã đưa ra đường cong huấn luyện “learning curve” cho các phẫu
2
thuật viên để hoàn thiện kỹ thuật phẫu thuật nội soi một cổng theo nhóm 10
trường hợp.
Từ năm 1999, ở bệnh viện Trung ương Huế đã triển khai thực hiện
phương pháp phẫu thuật nội soi kinh điển điều trị viêm ruột thừa cấp [10]. Cho
đến nay, bệnh viện đã sử dụng rộng rãi phương pháp nội soi này và áp dụng
cho rất nhiều loại phẫu thuật khác nhau từ việc cắt ruột thừa, cắt túi mật cho
đến cắt toàn bộ đại tràng, cắt thực quản, cắt gan [8], [9], [20], [22]. Đến năm
2011 đã tiến hành phẫu thuật nội soi cắt viêm ruột thừa cấp với 2 trocar [16],
[21]. Tháng 3 năm 2011, bệnh viện lần đầu triển khai phẫu thuật nội soi một
cổng để điều trị viêm ruột thừa cấp. Từ tháng 3 đến tháng 6 năm 2011 tại bệnh
viện Trung Ương Huế, chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật nội soi một cổng cho
hơn 20 trường hợp viêm ruột thừa cấp, bước đầu có kết quả tốt [7], [25]. Để
tiếp tục ứng dụng và phát triển kỹ thuật phẫu thuật viêm ruột thừa cấp bằng
phẫu thuật nội soi một cổng, chúng tôi thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng trong điều trị
viêm ruột thừa cấp”
Với các mục tiêu nghiên cứu:
- Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đặc điểm của viêm ruột
thừa cấp được phẫu thuật nội soi một cổng.
- Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật nội soi một cổng điều trị
viêm ruột thừa cấp.
- Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi một cổng điều trị viêm ruột
thừa cấp.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. PHÔI THAI VÀ GIẢI PHẪU HỌC RUỘT THỪA
1.1.1. Phôi thai học ruột thừa
Khi phôi thai được 8 ngày thì lá nội bì thành một lớp liên tục gồm các
tế bào biểu mô dẹt nằm ngay dưới ngoại bì. Từ đây các tế bào nội bì dần dần
phát triển lan ra thành túi noãn hoàng nguyên phát. Đến ngày thứ 15 nội bì đã
tạo xong một lớp lót trong của túi noãn hoàng vĩnh viễn và lớp này được gọi
là nội bì noãn hoàng. Trong tuần thứ ba và thứ tư, sự khép phôi đã biến phôi
ba lá dạng dĩa thành dạng ống. Kết quả là cơ thể có dạng ống với ba lớp: lớp
ngoài cùng bao mặt ngoài của phôi là ngoại bì, lớp giữa là trung bì và lớp
trong cùng do nội bì tạo nên được gọi là ống ruột. Ống ruột có 3 đoạn gồm:
ruột trước, ruột giữa và ruột sau [13], [44], [79].
Ruột thừa có nguồn gốc từ sự phát triển của ruột giữa. Ruột giữa thời
kỳ đầu thông với túi noãn hoàng, trong quá trình phát triển tiếp theo ruột giữa
kéo dài nhanh dẫn đến hình thành quai ruột nguyên thủy. Đầu của quai ruột
mở thông với túi noãn hoàng nhờ ống noãn hoàng hay ống rốn mạc treo tràng.
Nhánh đầu của quai ruột phát triển thành đoạn xa của tá tràng, hỗng tràng và
một phần hồi tràng. Nhánh đuôi tạo đoạn dưới của hồi tràng, manh tràng, ruột
thừa, đại tràng lên và hai phần ba gần của đại tràng ngang. Cùng với sự phát
triển dài ra, quai ruột nguyên thủy thực hiện một chuyển động xoay quanh
theo trục động mạch mạc treo tràng trên. Nếu nhìn từ phía bụng có thể thấy
quai ruột thực hiện xoay 270o ngược kim đồng hồ. Quai ruột xoay 2 lần: lần
thứ nhất, quai ruột xoay 90o ngược chiều kim đồng hồ theo trục trước sau
(trục động mạch mạc treo tràng trên). Do đó cánh trên quai rốn di chuyển
xuống sang phải, cánh dưới đi lên và sang trái. Lần xoay này kết thúc vào đầu
tuần thứ tám. Trong khi xoay ruột giữa vẫn biệt hóa, hỗng tràng, hồi tràng dài
thêm và nụ manh tràng phình ra như con sâu được gọi là ruột thừa. Lần xoay
4
thứ hai, quai ruột xoay thêm 180o ngược chiều kim đồng hồ. Chính sự xoay
này làm cho khoang bụng to thêm ra. Qua hai lần xoay tổng cộng là 270o và
kết quả là manh tràng ở hố chậu phải. Vào tuần thứ 11 quai ruột trở về khoang
bụng hoàn toàn. Khi quai ruột (quai rốn) không xoay thì đại tràng ở bên trái
hay còn gọi là dị tật đại tràng bên trên, trong trường hợp này ruột thừa và
manh tràng ở bên hố chậu trái. Trường hợp quai rốn chưa xoay đủ 270o thì
manh tràng và ruột thừa ở dưới gan, nếu quai rốn xoay vượt quá 270o thì
manh tràng và ruột thừa ở vùng tiểu khung bên phải [13], [44], [79].
1.1.2. Giải phẫu ruột thừa
1.1.2.1. Hình thể ngoài ruột thừa
Ruột thừa có dạng hình ống hay hình con giun dài từ 3-15 cm, trung
bình dài từ 8-9 cm. Đường kính ruột thừa từ 5-6 mm, dung tích lòng ruột thừa
từ 0,1-0,6 ml. Khi bị viêm đường kính ruột thừa có thể từ 8-12 mm hoặc lớn
hơn. Ruột thừa có 3 phần: gốc, thân và đầu, đầu thường lớn hơn thân và gốc.
Khi ruột thừa viêm, đầu ruột thừa căng to, hình dạng giống như dùi trống
[18]. Gốc ruột thừa dính vào đáy manh tràng, nơi hội tụ của 3 dải cơ dọc [6].
Mạc treo ruột thừa hình liềm, đi từ dưới gốc hồi manh tràng đến đầu ruột
thừa. Trong mạc treo ruột thừa có động mạch ruột thừa, là nhánh của động
mạch hồi manh đại tràng, động mạch đi sát bờ tự do của mạc treo [3], [11],
[24]. (Hình 1.1)
Hồi tràng
Mạc treo ruột thừa
Manh tràng
Ruột thừa
Hình 1.1: Hình thể ngoài của ruột thừa [15]
5
1.1.2.2. Cấu tạo của ruột thừa
Cũng như cấu tạo của đại tràng, từ ngoài vào trong ruột thừa gồm có 5 lớp.
Lớp thanh mạc là lớp ngoài cùng của ruột thừa, mỏng và trơn láng,
thanh mạc của ruột thừa là do lớp thanh mạc của mạc treo ruột thừa xuất phát
từ góc hồi manh tràng đến ruột thừa gồm có 2 lá bọc quanh toàn bộ ruột thừa
và liên tiếp với thanh mạc của manh tràng, phía trong thanh mạc dính vào tấm
dưới thanh mạc của ruột thừa [6], [18]. (Hình 1.2)
Mạc treo ruột thừa
Lớp thanh mạc
Lớp niêm mạc
Hình 1.2: Cấu tạo của ruột thừa [15]
Tấm dưới thanh mạc nằm giữa lớp thanh mạc ở ngoài và lớp cơ ở
trong. Tấm dưới thanh mạc dính chặt vào lớp thanh mạc ở bên ngoài. Khi ruột
thừa bị viêm lớp thanh mạc của ruột thừa có thể dính vào mạc nối lớn vào các
quai ruột non khi tách ruột thừa ra khỏi vị trí dính này đôi khi gặp khó khăn.
Ngược lại, khi ruột thừa bị viêm tấm dưới thanh mạc lại không dính chặt vào
lớp cơ nên có thể bóc tách lớp này ra khỏi lớp cơ [18].
Lớp cơ: có 2 lớp, cơ dọc ở ngoài và cơ vòng ở trong, các lớp thớ của cơ
dọc và cơ vòng trải đều xung quanh ruột thừa [18].
Lớp dưới niêm mạc nằm giữa lớp cơ ở ngoài và lớp niêm mạc ở phía
trong. Nang bạch huyết chùm phát triển mạnh ở lớp này và đến cả lớp niêm
mạc giống như nang bạch huyết chùm ở hồi tràng [2], [6].
6
Lớp niêm mạc cũng có rất nhiều nang bạch huyết chùm nhiều hơn cả ở
lớp niêm mạc của hồi tràng, nên nhiều tác giả xem ruột thừa như một tuyến hạnh
nhân [3], [5].
1.1.2.3. Vị trí của manh tràng và ruột thừa
Vị trí của ruột thừa luôn liên quan đến vị trí của manh tràng, manh
tràng ở vị trí nào thì ruột thừa ở vị trí đó. Đa số các trường hợp manh tràng và
ruột thừa ở vị trí hố chậu phải (vị trí bình thường), nhưng có thể ở vị trí bất
thường: hố chậu trái, dưới gian, trong tiểu khung. Vị trí của manh tràng và
ruột thừa do sự xoay của quai ruột giữa thời kỳ phôi thai [106].
Vị trí bình thường: Ruột thừa nằm ở hố chậu phải, theo nghiên cứu của
nhiều tác giả khoảng 70-80% số trường hợp bệnh nhân viêm ruột thừa cấp ở
vị trí bình thường [11], [18]. Ở thời kỳ phôi thai khi quai ruột giữa xoay 270o
thì ruột thừa ở vị trí này. Trong các trường hợp viêm ruột thừa cấp ở vị trí
bình thường, thăm khám lâm sàng bệnh nhân đau khu trú và điển hình ở hố
chậu phải. Điểm đau Mc Burney là giao điểm 1/3 ngoài, 2/3 trong đường nối
rốn gai chậu trước trên bên phải đến rốn sẽ đau rất rõ và thường chẩn đoán
không khó khăn [5]. (Hình 1.3-A)
Vị trí ruột thừa ở tiểu khung: Do quai ruột giữa ở thời kỳ phôi thai xoay
quá 270o nên manh tràng và ruột thừa nằm ở tiểu khung, khoảng 5-7% số
bệnh nhân viêm ruột thừa cấp nằm ở vị trí này. Triệu chứng lâm sàng giống
như viêm ruột thừa cấp ở vị trí bình thường, đồng thời do ruột thừa nằm thấp
sát niệu quản và bàng quang nên đôi khi xuất hiện triệu chứng rối loạn đi tiểu
[18], [19]. (Hình 1.3-B)
B
A
Hình 1.3: Manh tràng và ruột thừa ở hố chậu phải (A) và tiểu khung (B) [15]
7
Vị trí ruột thừa ở dưới gan: Có khoảng 10 đến 15% số bệnh nhân viêm
ruột thừa cấp nằm cao ở dưới gan. Ruột thừa và manh tràng nằm dưới gan là
do thời kỳ phát triển phôi thai, quai ruột giữa xoay chưa đủ 270o. Trong các
trường hợp ruột thừa ở dưới gan, triệu chứng lâm sàng như triệu chứng của
viêm túi mật cấp, đôi khi giống như loét dạ dày hoặc sỏi đường mật chưa có
vàng da [19], [24]. (Hình 1.4-A)
Vị trí ruột thừa ở hố chậu trái: Do quai ruột giữa thời kỳ phôi thai
không xoay, trường hợp này rất hiếm gặp [19]. (Hình 1.4-B)
A
B
Hình 1.4: Manh tràng và ruột thừa ở hố chậu trái (B) và dưới gan (A) [15]
1.1.2.4. Liên quan của ruột thừa
Ruột thừa và manh tràng nằm ở trong hố chậu phải liên quan chặt chẽ
với thành bụng và các thành phần trong ổ bụng bao gồm: thành bụng trước,
thành bụng sau, ruột non, rễ mạc treo ruột non ở trong, tử cung, buồng trứng,
bàng quang ở dưới. Gốc ruột thừa ở sau trong manh tràng nơi hội tụ của 3 dải
cơ dọc, dưới góc hồi manh tràng 2-3 cm. Vị trí gốc ruột thừa với manh tràng
thường không thay đổi. Do đó manh tràng ở vị trí nào thì gốc ruột thừa ở vị trí
đó, thân và đầu ruột thừa luôn thay đổi, có khi nằm quặt ngược sau manh
tràng, ở sau phúc mạc, hoặc ruột thừa nằm ngay dưới lớp thanh mạc manh
tràng. Trong các trường hợp này phẫu thuật tìm ruột thừa rất khó khăn, thấy
được manh tràng nhưng lại không tìm thấy được ruột thừa. Để tìm được ruột
thừa phẫu thuật viên phải xác định được đáy của manh tràng và xác định được
nơi hội tụ của 3 dải cơ dọc và dưới góc hồi manh tràng 2-3 cm, kiểm tra kỹ sẽ
thấy được gốc ruột thừa. Nếu ruột thừa nằm dưới lớp thanh mạc của manh
tràng, phẫu thuật viên dùng dao rạch nhẹ lớp thanh mạc theo chiều dọc và trên
8
ruột thừa. Rạch hết lớp thanh mạc tách nhẹ ruột thừa sẽ bật ra, thấy rõ được
toàn bộ ruột thừa. Nếu ruột thừa quặt ngược sau manh tràng khi thấy được
gốc ruột thừa, phẫu thuật viên có thể cắt ruột thừa ngược dòng (Hình 1.5).
Gốc ruột thừa thông với manh tràng một lỗ có đường kính khoảng 2 mm,
được đậy một van gọi là van Gerlach. Khi viêm ruột thừa cấp đến muộn, đặc
biệt là viêm phúc mạc ruột thừa, toàn thể gốc ruột thừa bị hoại tử, kèm theo
hoại tử cả manh tràng. Phải cắt hết phần ruột thừa còn lại, đặt dẫn lưu manh
tràng qua vị trí gốc ruột thừa và manh tràng bị hoại tử bằng một ống thông
vào đến hồi tràng. Cố định ống thông và đáy manh tràng ra thành bụng bên để
tránh biến chứng dò phân sau mổ [11], [18].
Hình 1.5: Các vị trí của ruột thừa với manh - hồi tràng [15]
Ruột thừa liên quan với thành bụng trước qua phúc mạc, cơ ngang
bụng, cân cơ chéo bụng trong và chéo bụng ngoài. Khi ruột thừa viêm, tùy
theo mức độ viêm của ruột thừa sẽ kích thích vào thành bụng trước (phúc
mạc) làm cho bệnh nhân đau. Khi khám bụng vùng hố chậu phải, bao giờ
thành bụng cũng có phản ứng. Nếu viêm phúc mạc các cơ thành bụng nổi rõ
và kém di động. Sờ nắn sẽ thấy đề kháng hay co cứng thành bụng, bệnh nhân
rất đau. Làm dấu hiệu giảm áp (Blumberg) do thay đổi áp lực trong ổ bụng
đột ngột kích thích vào phúc mạc và ruột thừa, bệnh nhân có cảm giác đau
tăng. Từ liên quan và đối chiếu của ruột thừa trên thành bụng trước, nhiều tác
giả đã đưa ra đường mổ phù hợp nhất trong phẫu thuật mở cắt viêm ruột thừa
Tải về để xem bản đầy đủ
162 trang
05/04/2022
2480
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Luận án Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng trong điều trị viêm ruột thừa cấp", để tải tài liệu gốc về máy hãy click vào nút Download ở trên
File đính kèm:
- luan_an_nghien_cuu_ung_dung_phau_thuat_noi_soi_mot_cong_tron.pdf
